یک کارآزمایی که بیماران را به طور تصادفی به دو گروه «جراحی واقعی» و «جراحی بدل» تقسیم کرد؛ نشان میدهد یکی از رایجترین جراحیهای ارتوپدی -منیسکتومی جزئی- در بهبود علائم و عملکرد زانو، برتری معناداری نسبت به جراحی بدل (ساختگی) ندارد و در پیگیری بلندمدت حتی با نتایج ضعیفتری همراه بوده است.
به گزارش سیناپرس، در کارآزماییهای دارویی، استفاده از دارونما یا پلاسبو روشی شناختهشده برای سنجش اثربخشی واقعی یک درمان است. در چنین مطالعاتی، برخی بیماران به جای داروی فعال، مادهای بیاثر دریافت میکنند تا مشخص شود بهبود مشاهدهشده ناشی از خودِ دارو است یا نتیجه عواملی مانند انتظار بیمار، توجه پزشک یا شرایط روانی–اجتماعی درمان.
اما ارزیابی علمی روشهای جراحی پیچیدهتر است. برای پاسخ به این چالش، پژوهشگران در برخی مطالعات از طراحی به نام «جراحی شَم» استفاده میکنند؛ روشی که در آن بیمار مراحل ظاهری جراحی را تجربه میکند؛ اما بخش درمانی اصلی عمدا انجام نمیشود. این طراحی به پژوهشگران کمک میکند اثر واقعی جراحی را از اثرات غیر اختصاصی درمان جدا کنند و مشخص شود آیا خودِ مداخله جراحی واقعا سودمند است یا خیر.
یکی از مهمترین پژوهشهایی که با چنین رویکردی انجام شده، مطالعهای بلندمدت درباره جراحی «منیسکتومی جزئی» است. در این پژوهش مشخص شد یک روش جراحی رایج زانو که منیسکتومی جزئی (Partial Meniscectomy) نام دارد، ممکن است آنگونه که بسیاری از بیماران انتظار دارند سودمند نباشد.
این مطالعه بزرگ که شرکتکنندگان آن به مدت ۱۰ سال پیگیری شدهاند نشان داده است که تراش دادن یا برداشتن بخش آسیبدیده منیسک زانو در مقایسه با جراحی بدل یا شَم (sham surgery) باعث بهبود علائم یا عملکرد زانو نمیشود.
منیسکتومی جزئی یکی از رایجترین جراحیهای ارتوپدی در جهان است. هرچند در سالهای اخیر استفاده از این روش در فنلاند کاهش یافته است؛ اما همچنان در بسیاری از کشورها به طور معمول به عنوان یک روش درمانی انجام میشود.
مطالعه ۱۰ ساله: نتایج بدتر پس از جراحی
نتایج بلندمدت این پژوهش تصویر نگرانکنندهای ارائه میدهد. بیمارانی که منیسکتومی جزئی انجام داده بودند، در مقایسه با افرادی که تحت جراحی شَم (جراحی نمایشی) قرار گرفته بودند، نتایج بهتری به دست نیاوردند و در مجموع عملکرد آنها حتی بدتر بود.
پس از گذشت ده سال، این بیماران علائم بیشتری از مشکلات زانو گزارش کردند و عملکرد زانوی آنها نیز ضعیفتر بود. همچنین پیشرفت آرتروز در آنها بیشتر مشاهده شد و احتمال نیازشان به جراحیهای بیشتر زانو نسبت به افرادی که تحت جراحی واقعی قرار نگرفته بودند بیشتر بود.
طراحی منحصربهفرد مطالعه، اعتبار نتایج را تقویت میکند
مطالعه ضایعات فرسایشی منیسک در فنلاند (FIDELITY) به علت طراحی دقیق و سختگیرانه خود برجسته است. در این پژوهش یک گروه کنترل با جراحی شَم (جراحی بدل یا پلاسبو) نیز وجود داشت؛ موضوعی که به پژوهشگران اجازه داد نتایج جراحی واقعی را به طور مستقیم با یک مداخله پلاسبو مقایسه کنند.
در این مطالعه، شرکتکنندگانی که دچار پارگی فرسایشی منیسک بودند، به طور تصادفی در یکی از دو گروه قرار گرفتند: گروهی که تحت جراحی منیسکتومی جزئی قرار گرفتند و گروهی که جراحی شَم انجام دادند. سپس وضعیت آنها به مدت ۱۰ سال پیگیری شد.
تِپّو یاروینن، استاد دانشگاه هلسینکی و پژوهشگر اصلی مطالعه FIDELITY، درباره اهمیت گستردهتر این نتایج میگوید: «یافتههای ما نشان میدهد این مورد میتواند نمونهای از آنچیزی باشد در پزشکی وارونگی پزشکی (medical reversal) نامیده میشود؛ یعنی وضعیتی که در آن درمانی که به طور گسترده مورد استفاده قرار گرفته است، در نهایت بیاثر یا حتی زیانآور از آب در میآید».
بازنگری در علت درد زانو
این جراحی سالها بر این تصور استوار بوده است که درد زانو (بهویژه در بخش داخلی آن) ناشی از پارگی منیسک داخلی است و میتوان آن را با جراحی برطرف کرد. اما این فرض ممکن است درست نباشد.
«راینه سیهوونن»، متخصص ارتوپدی و تروما و یکی از پژوهشگران اصلی مطالعه FIDELITY، میگوید: «این جراحی بر این فرض بنا شده است که درد در قسمت داخلی زانو ناشی از پارگی منیسک داخلی است و بنابراین میتوان آن را با جراحی درمان کرد. چنین استدلالی؛ یعنی تکیه بر فرضی که از نظر زیستی منطقی به نظر میرسد، هنوز هم در پزشکی بسیار رایج است؛ اما در این مورد خاص، این فرض در برابر بررسی انتقادی دقیق قابل دفاع نیست. بر اساس درک کنونی، درد در مفاصل مختلف، از جمله مفصل زانو در این مورد، بیشتر با فرسایش و تغییرات ناشی از افزایش سن مرتبط است».
نگرانیها درباره خطرات و آسیبهای بلندمدت
مطالعات قبلی مبتنی بر پایگاههای ثبت بیماران و همچنین مطالعات مشاهدهای پیشتر نیز هشدارهایی درباره پیامدهای منفی احتمالی این جراحی مطرح کرده بودند. از جمله این موارد میتوان به افزایش احتمال نیاز به آرتروپلاستی (جراحی تعویض مفصل) و همچنین افزایش احتمالی بروز عوارض پس از عمل اشاره کرد. با این حال، دادههای مشاهدهای به تنهایی نمیتوانند رابطه علت و معلولی را به طور قطعی اثبات کنند.
دکتر روپه کالسکه، پژوهشگر دکتری و متخصص ارتوپدی و تروما، میگوید: «چندین مطالعه تصادفیسازیشده پیشتر نشان دادهاند که منیسکتومی جزئی نه در کوتاهمدت (۱ تا ۲ سال) و نه در میانمدت (۵ سال) باعث بهبود علائم یا عملکرد بیماران نشده است. با وجود این، این روش همچنان در بسیاری از کشورها به طور گسترده مورد استفاده قرار میگیرد».
چرا این جراحی هنوز به طور گسترده انجام میشود؟
با وجود افزایش شواهد علمی، تغییر در شیوههای درمانی در عمل بسیار کند بوده است.
برای نزدیک به یک دهه، بسیاری از سازمانهای مستقل غیرارتوپدی که دستورالعملهای بالینی تدوین میکنند توصیه کردهاند که این جراحی باید کنار گذاشته شود. با این حال، برای مثال آکادمی جراحان ارتوپدی آمریکا (AAOS) و انجمن جراحی زانوی بریتانیا (BASK) همچنان انجام این جراحی را توصیه کردهاند.
یاروینن برای جمعبندی میگوید: «این موضوع به خوبی نشان میدهد که کنار گذاشتن درمانهای ناکارآمد تا چه اندازه دشوار است».
همکاری گسترده در انجام این پژوهش
این پژوهش در پنج بیمارستان انجام شد و نمونهای از همکاری موثر میان چند مرکز درمانی و همچنین تعهد بالای بیماران شرکتکننده در پژوهش را نشان میدهد. از میان ۱۴۶ شرکتکننده اولیه، بیش از ۹۰ درصد مرحله نهایی پیگیری مطالعه را تکمیل کردند.
«پیرجو تویوونن»، مدیر پژوهش، میگوید: «این مطالعه که در پنج بیمارستان انجام شد، نمونهای از همکاری منسجم میان چند مرکز و همچنین تعهد بیماران پژوهش به مشارکت در یک پروژه علمی مهم است. از میان ۱۴۶ شرکتکننده اولیه، بیش از ۹۰ درصد در مرحله نهایی مطالعه شرکت کردند».
چرا پژوهشهای پزشکی گاهی نظر خود را تغییر میدهند؟
دکتر «رابرت اچ. شمرلینگ»، سردبیر ارشد انتشارات سلامت دانشگاه هاروارد در مطلبی با عنوان «چرا پژوهشهای پزشکی مدام نظرشان را تغییر میدهند؟» به همین پدیده یعنی «وارونگی پزشکی» (Medical Reversal) میپردازد؛ وضعیتی که در آن، پژوهشهای جدید باعث تغییر کامل در یک روش درمانی یا توصیه پزشکی رایج میشوند.
شمرلینگ مینویسد تغییر توصیههای پزشکی ممکن است برای مردم گیجکننده به نظر برسد. او به نمونههایی اشاره میکند که در آنها توصیههای پزشکی در طول زمان تغییر کردهاند؛ از نگاهها درباره مصرف تخممرغ گرفته تا علت زخم معده و استفاده از هورموندرمانی پس از یائسگی. با این حال، او تاکید میکند که زیر سؤال بردن آنچه مردم درباره پزشکی میشنوند، «منطقی» است.
به نوشته او، ممکن است وارونگیهای پزشکی بیش از آنچه واقعا رخ میدهند به چشم بیایند؛ زیرا توجه زیادی جلب میکنند؛ در حالی که بسیاری از یافتههای علمیِ پایدار و تغییرنکرده کمتر مورد توجه قرار میگیرند. شمرلینگ در این زمینه مثال میزند که فواید ورزش منظم، ترک سیگار و حفظ وزن سالم بعید است در آینده وارونه شوند.
او سپس به مطالعهای اشاره میکند که برای بررسی میزان شیوع وارونگیهای پزشکی انجام شده است. در این پژوهش، بیش از ۳ هزار کارآزمایی تصادفی و کنترلشده بررسی شد؛ پژوهشهایی که شمرلینگ آنها را از قابلاعتمادترین انواع مطالعات علمی توصیف میکند، زیرا افراد را به طور تصادفی در گروههای درمانی مختلف قرار میدهند و تلاش میکنند عوامل دیگرِ موثر بر نتیجه را کنترل کنند.
به نوشته شمرلینگ، این بررسی فقط سه مجله پزشکی «JAMA»،«The Lancet» و «New England Journal of Medicine» را در فاصله سالهای ۲۰۰۳ تا ۲۰۱۷ دربر میگرفت.
بر اساس نتایج این مطالعه، از میان ۳۰۱۷ پژوهش بررسی شده (در طول ۱۵ سال)، ۳۹۶ مورد به نتایجی رسیدند که توصیهها یا درمانهای قبلی را وارونه میکرد. شمرلینگ مینویسد این رقم حدود ۱۳ درصد از کارآزماییهای تصادفی و کنترلشده و حدود ۶ درصد از مقالات پژوهشی اصلی این مجلات را شامل میشود.
شمرلینگ در ادامه مینویسد که باورهای نادرست و سوءبرداشتها در حوزه سلامت رایجاند؛ اما در عین حال «واقعیت پزشکی هدفی متحرک است» و آنچه در گذشته حقیقت تلقی میشد، ممکن است بعدا نادرست از آب درآید. او تاکید میکند اهمیت این مطالعه در آن است که نشان میدهد پژوهش دقیق نه فقط برای درمانهای جدید بلکه برای ارزیابی روشهای قدیمی و جاافتاده نیز ضروری است.
او در بخش پایانی مقاله مینویسد اگرچه تغییر توصیههای پزشکی ممکن است زیاد به نظر برسد؛ اما به اعتقاد او، این میزان آنقدر بالا نیست که باعث بیاعتمادی به کل پژوهشهای پزشکی شود.
به نوشته شمرلینگ، این مطالعه باید نوعی اطمینانبخشی تلقی شود؛ زیرا نشان میدهد نگاه انتقادی و تردید همچنان در جامعه پژوهشی زنده است و اگر پژوهشها به درستی طراحی، تامین مالی و اجرا شوند، روشهای پزشکی کمارزش آشکار خواهند شد.
به نقل از آنا، او در پایان مینویسد احتمالا در آینده نیز وارونگیهای پزشکی بیشتری رخ خواهد داد؛ اما بخش زیادی از این روند، بازتاب تلاش پژوهشگران برای روشنتر کردن این موضوع است که چه چیز در پزشکی موثر است و چه چیز نیست.
شمرلینگ نتیجه میگیرد که پژوهشگران باید به این مسیر ادامه دهند و مردم نیز بهتر است اخبار پزشکی را با نگاهی انتقادی و ذهنی باز دنبال کنند.