مرهم طبیعت بر زخم مبتلایان دیابت

تاریخچه لارو درمانی به چه دورانی برمی گردد و به چه دلیل در سال های اخیر به عنوان شیوه درمانی، مجددا مورد استفاده قرار گرفته است؟

تاریخچه استفاده از لارو درمانی به جنگ جهانی اول برمی گردد. برای اولین بار به طور اتفاقی متوجه شدند با لارو یک نوع مگس که روی زخم برخی سربازان قرار گرفت، زخم تمیز می شود و ترمیم آن زودتر صورت می گیرد. بنابراین شروع به استفاده از این شیوه برای درمان برخی زخم ها کردند. بعدها با ظهور عصر آنتی بیوتیک، استفاده از این لاروها منسوخ و با کشف پنی سیلین و انواع دیگر آنتی بیوتیک، تحول عظیمی در درمان عفونت و زخم ایجاد شد. در سایه این تحول عظیم، لارو درمانی به فراموشی سپرده شد.

استفاده از طیف وسیع آنتی بیوتیک ها برای مقابله با باکتری، عصر حاضر را عصر مقاومت آنتی بیوتیکی کرده، زیرا باکتری های موجود به آنتی بیوتیک ها مقاوم شده اند و استفاده از آنان در درمان بیماری ها و زخم های عفونی خیلی موثر نیست. به همین دلیل طی سال های اخیر در برخی کشورهای پیشرفته لارو به عنوان یک روش درمانی مورد استفاده قرار گرفته است. در این کشورها این تکنیک درمانی به عنوان روشی استاندارد در مراکز درمانی مورد استفاده قرار می گیرد.

سابقه لارو درمانی در کشور ما به کی برمی گردد و با طب سنتی چه ارتباطی دارد؟

این که سابقه لارو درمانی را به طب سنتی ارتباط بدهیم یا نه، مهم نیست. در لارو درمانی با یک تکنیک مواجه ایم. در گذشته به صورت خودجوش اما موردی از لارو استفاده می شده و به عنوان روش درمانی عمومیت نداشته است. از سوی دیگر، این لاروها عموما در شرایطی مملو از باکتری های عفونی و کشنده تولید و نگهداری می شدند.

آنچه در لارو درمانی اهمیت دارد، فرآیندی است که در آن، لاروها اثربخشی خودشان را داشته باشند. این فرآیند به صورت استریل باید انجام شود. در غیر این صورت خود لاروها می توانند منشا بسیاری از عفونت های پیچیده و کشنده شوند. این که لاروها در چه مراکزی تهیه و تولید شوند، اهمیت چندانی ندارد بلکه این مراکز باید شرایط مناسب را برای تولید و تکثیر و نگهداری لاروها داشته باشند یعنی لاروها به لحاظ فعالیت زیستی هنگام باز فرآوری آسیب نبینند تا عملکرد مناسب آنها از بین نرود. غیر از جهاد دانشگاهی گویا مراکز دیگری مانند مراکز دانش بنیان هستند که درصدد تولید، استریل و استفاده از این لاروها هستند. آنچه اهمیت دارد، وجود این مراکز و پیوند آنها با پزشکان و کادر درمانی برای درمان بیماران است. پس برای داشتن پروسه لارو درمانی استاندارد، نیاز به همپوشانی بین این دو گروه است.

در لارو درمانی از طبیعت الهام گرفته شده است. لارو یک گونه مگس می تواند لاشه ها و مردارهایی را که در طبیعت وجود دارند، از بین ببرد. این ایده منشأ اصلی لارو درمانی است، اما سابقه علمی لارو درمانی نوین حدودا به 10 سال پیش برمی گردد که توسط دکتر میرآب زاده یکی از حشره شناسان مطرح کشور، شروع شد. در آن زمان، دید مثبتی نسبت به لارو درمانی وجود نداشت و از سوی دیگر، پزشکان هم از فواید لارو درمانی آگاهی نداشتند. در نتیجه حمایتی از سوی افراد و مراکز علمی صورت نگرفت و عملا پرورش و استریل کردن لاروها به فراموشی سپرده شد تا این که در سال های اخیر دوباره از اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، بخش حشره شناسی، فرآیند پرورش و استریل کردن لاروها با روش های جدید شروع شد و توانستیم در این کلینیک از لاروها برای درمان زخم های مزمن مانند زخم پای دیابتی استفاده کنیم.

چه تجهیزات و امکانات کلینیکی برای این کار مورد نیاز است؟

تجهیزات پیچیده ای برای این کار نیاز نیست. استریل سازی لاروها کاری کاملا فنی و تخصصی است که از سوی گروهی از متخصصان حشره شناسی انجام می شود. در این قسمت تخم ها و لاروهای نوعی مگس، بدون این که آسیب ببینند استریل می شوند که در این مرحله امکان استفاده از آنها برای قرار دادن روی زخم فراهم می شود. از این روش صرفا برای بیمارانی استفاده می شود که به دلایل مختلف، بافت های مرده روی زخمشان دارند یا بافت هایی که نکروتیک شده اند. این لاروها روی زخم بیماران قرار داده می شود و برای این که زخم ها آسیبی به بافت های مجاور نرسانند، تمهیداتی اتخاذ می کنیم.

بعد از مدت زمان مشخصی که بستگی به عمق زخم، شدت عفونت و مقدار بافت عفونی دارد (از 48 تا 72 ساعت) این لاروها از روی زخم برداشته می شوند. عملکرد لاروها به این شکل است که با ترشح آنزیم باعث تجزیه و لیز شدن بافت عفونی و نکروتیک می شوند و بعد از شست وشو یک زخم تمیز خواهیم داشت و در ادامه باید از زخم تمیز نگهداری شود.

آیا می توان از لارو درمانی برای بهبود هر زخمی استفاده کرد؟

قابلیت لارو درمانی برای دو مورد از زخم ها کاربرد دارد؛ یکی برای زخم های مزمنی است که بافت نکروتیک دارند. محل این زخم ها به گونه ای است که نمی توان با تیغ جراحی بافت ها را برداشت. مورد دوم این که ما بافت عفونی نداریم، اما بار میکروبی که روی زخم وجود دارد، سبب ایجاد لایه محافظ در برابر عوامل خارجی می شود که این لایه محافظ میکروب ها را در آنتی بیوتیک ها مقاوم می کند و نمی گذارد زخم بسته شود. خوشبختانه لاروها این سد دفاعی را تجزیه می کنند و باعث کم شدن میزان میکروب ها می شوند و زخم نیز بسرعت وارد مرحله ترمیم خودش می شود.

اشاره کردید برای لارو درمانی نیاز به لارو نوع خاصی از مگس است. آیا لارو حشرات دیگر چنین قابلیت درمانی را ندارند؟

حشرات دیگر که در بافت زنده تولید لارو می کنند، بیماریزا محسوب می شوند چون به بافت زنده آسیب می رسانند، اما این نوع مگس و تعداد اندکی حشرات دیگر هستند که از تخم آنها لاروی حاصل می شود که فقط بافت مرده و نکروز شده را تجزیه می کند و به محض این که به بافت زنده می رسد، محل را ترک می کند. این لاروها از نوع بیماریزا نیستند و صرفا در بافت مرده می توانند تغذیه کنند و زنده بمانند و هیچ تاثیری روی بافت زنده ندارند.

روند لارو درمانی از پذیرش بیمار تا درمان چگونه طی می شود؟

قدم اول تهیه و جداسازی لاروهاست. این کار را گروهی از متخصصان حشره شناس انجام می دهند. آنها این لاروها را از طبیعت جمع آوری و تعیین گونه می کنند و بعد به تولید و تکثیر آنها می پردازند. این کار را دپارتمان حشره شناسی بالینی دانشکده علوم پزشکی دانشگاه تهران انجام می دهد. بعد از این مرحله لاروها در اختیار مراکز درمانی قرار می گیرد. بیشترین موردی که در این کلینیک از لارو درمانی استفاده می شود، برای مبتلایان زخم مزمن پای دیابتی است. این بیماران مشکلات عروقی و عصبی دارند و حس پای خود را از دست داده اند. از سوی دیگر چون زخمشان بهبود پیدا نمی کند، باعث عفونی شدن بافت و درگیری استخوان و در نهایت قطع عضو می شود. زمانی که بیمار مراجعه می کند، ابتدا معاینه و بررسی دقیق درباره میزان درگیری استخوانی، کنترل قند و درگیری دیگر ارگان ها صورت می گیرد و شدت عفونت سنجیده می شود. در صورت وجود فاکتورهایی مانند بافت مرده و بافت عفونی که با تکنیک های ساده تر یا تیغ جراحی نمی توان آنها را برداشت و همین طور در زخم هایی که بار میکروبی بالا دارند، لارو درمانی شروع می شود. ابتدا پانسمانی مخصوص روی زخم بیمار قرار می گیرد. بعد تعداد مشخصی لارو را براساس سطح و عمق زخم و مقدار بافت مرده روی زخم می گذارند و پانسمان بسته می شود. بعد از گذشت مدت زمان لازم لاروها برداشته می شوند و درمان با توجه به وضعیت بیمار، وارد مراحل بعدی می شود. لارو درمانی
دو عارضه موقت دارد؛ هضم آنزیمی که لارو انجام می دهد، سبب متصاعد شدن بوی بد و ترشحات زیاد از محل زخم می شود و مشکل بعدی این است که بیمارانی که زخم عروقی دارند و حس دردشان مختل نشده، درد ناشی از لارو درمانی را تحمل خواهند کرد.

تعداد جلسات لارو درمانی برای هر بیمار بر چه اساسی مشخص می شود؟

ملاک اصلی تعیین تعداد جلسات درمانی، نوع و عمق زخم است. ممکن است بیمار با گذراندن یک مرحله از لارو درمانی جواب نگیرد و نیاز به چند جلسه درمانی داشته باشد. بیمارانی بوده اند که به 10 جلسه لارو درمانی هم نیاز پیدا کرده اند. تمام سعی ما این است که در دو سه جلسه اول پاکسازی و محیط مناسب برای روند ترمیم زخم فراهم شود.

آیا برای انتخاب بیماران، شرایط دیگری مانند سن نیز مطرح است؟

خیر، عموما به شرایط زخم توجه می شود. البته زخم های مزمن در افراد میانسال که سال هاست دیابت کنترل نشده دارند، ایجاد می شود. مساله دیگر، پذیرش لارو درمانی از سوی بیمار است. لارو درمانی مخصوصا در مراحل اولیه ظاهر خوشایندی ندارد. آنچه تا کنون قابل توجه بوده این است که همه بیماران بعد از اولین جلسه لارو درمانی اعتقاد راسخ داشتند که این روش می تواند برایشان معجزه کند. ما این مشکل را داشتیم که به بیماران بقبولانیم این روش نمی تواند هر آنچه را که تصور می کنند، برایشان انجام دهد. یعنی معقول کردن انتظار بیماران با توجه به نتایج بسیار چشمگیر لارو درمانی کار مشکلی است. لارو درمانی کاملا زخم را بهبود نمی بخشد، بلکه تا مرحله ای پیش می برد که زخم برای مراحل بعدی درمان و ترمیم آماده شود. تمام تلاش گروه درمانی به این امید است که قطع عضو در بیماران صورت نگیرد و فرد بعد از مراحل درمان به زندگی عادی خود برگردد.